吉林省吉林市龙潭区人民法院
民 事 判 决 书
(2018)吉0203民初2235号
原告:吉林市九天储运有限公司,住所地:吉林市龙潭区东城街道(龙潭区天太经济管理区)。
法定代表人:孙虹,该公司总经理。
委托诉讼代理人:许瑞焱,吉林耘鼎律师事务所律师。
被告:尹庆祥,男,汉族,1964年4月13日生,住吉林省吉林市昌邑区建设者公寓******。
委托诉讼代理人:武晓光,吉林市船营区黄旗法律服务所法律工作者。
原告吉林市九天储运有限公司(以下简称九天储运公司)诉被告尹庆祥劳动争议纠纷一案,本院于2018年11月21日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告九天储运公司的委托诉讼代理人许瑞焱、被告尹庆祥及其委托诉讼代理人武晓光来到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
九天储运公司向本院提出诉讼请求:判决被告返还原告工伤保险基金不予报销的医疗费用54051.90元中的50%即27025.95元。事实与理由:被告尹庆祥2015年10月28日在押运工作过程中发生交通事故,被告住院期间医疗费共计人民币382459.12元均由原告公司全额垫付,后经吉林市人力资源和社会保障局认定为工伤,2016年3月17日被吉林市劳动能力鉴定委员会评定为七级伤残。2017年8月28日、8月30日吉林市医保局依照原告的申请,为被告核发了工伤保险待遇。经吉林市医保局核算工伤保险基金不予报销的费用共计人民币54051.90元,依据吉林省实施《工伤保险条例》办法第33条“职工受到事故伤害至被认定为工伤前发生的救治医疗费用,由用人单位垫付。工伤认定后,符合工伤保险诊疗项目目录、工伤药品目录和工伤住院服务标准的医疗费用,由工伤保险经办机构报销。职工治疗工伤发生的医疗费用,不属于工伤保险基金支付范围的,由用人单位和工伤职工各承担50%”之规定,被告应自行承担的医疗费用为27025.95元,该笔费用应由被告返还原告。为此原告向吉林市劳动人事争议调解仲裁委员会申请仲裁,仲裁委在错误认定事实并以原告方证据不完善为由驳回原告申请,原告公司不服故诉至贵院。
被告尹庆祥辨称:一、该案请求是:返还医疗费用2.7万元。我方认为返还诉讼的基础,应当有我方真实占有医疗费的事实为前提,本案事实是全部医疗费用的支付与报销,都是由用人单位操作的,我方受伤后,因伤势较重,抢救25天之久,方才苏醒,对治疗方式及用药情况一无所知,出院后的医疗费报销一事多少能报?多少不能报?毫不知情,不存在占有医疗费用一说,没有占有,就不存在返还,这是法律常识性知识,因此返还一说法理不通。二、医疗费的报销,是用人单位与社保局之间的行政法律关系,报多少医保局应当严格依法审核,并向用人单位出示有效法律依据以示依法行政。用人单位对医保局行政行为不服,有权提出异议,因此医保少报医疗费问题,应由用人单位向医保局提出行政方式解决也就是说只有用人单位有证据证明医保局是依法行政的情况下,才能考虑是否通过民事平等主体之间的占有与返还诉讼来解决各自权利是否受到侵害问题。而本案现存的问题恰恰是用人单位目前并没有证据证明医保局是依法行政,盲目地提起民事返还之诉确有不妥之处本着先确认行政行为合法,再起诉民事返还的原则,希望法庭驳回诉讼请求。三、医保局是否存在具体行政行为违法问题?答案是:确实存在具体行政行为违法问题,请看下例事实:《工伤保险条例》第30条规定:治疗工伤所需费用符合,工伤保险诊疗目录,工伤保险药品目录,工伤保险住院服务标准的从工伤保险基金支付。标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门,食品药品监督管理部门规定。《中华人民共和国社会保险法》第38条,因工伤发生的下例费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用。从法律效力层次来讲《社会保险法》和《工伤保险条例》,都是从法律层面上设定了工伤法律关系当事人的权利与义务,即工伤职工医疗费用问题要严格依照国家制定两个目录,一个服务标准来判断是否支付。包括对方律师认为是尚方宝剑的效力层次低于法律行政法规的《吉林省实施工伤保险条例》办法33条,也明确规定要执行国家的两目录一标准,由工伤保险基金支付。然而通观一下医保局不予报销的五万多元医疗费,其不报销理由根本不是按两目录标准执行由工伤保险基金支付,而是法外另定标准,不子报销事由确是所谓的非医保范围,用职工医疗保险范围,冒名顶替为工伤保险基金。这是两种概念,性质,资金来源完全不同的,社会保险待遇,是不能相互混淆,相互替代的,必须专款专用,专收专支。医保局用医保范围替代工伤保险基金,损害工伤职工利益,依据《工伤保险条例》58条规定是应受处罚行为!绝不是合法行政行为!因而对方律师引用吉林省实施工伤保险规定办法33条也是明显的适用法律不当,得不出工伤职工应担50%的结论。四、工伤职工自行承担医疗费的观点,不但依法无据,更是违背民事法律规定的公平、合理基本原则以及处理民事纠纷,从事民事活动应当依照法律,法律没有规定的可以适用习惯,但是不得违背公序良俗的基本原则(见民法总则六、八、十条)。职工因公负伤,无违章,无违纪,从事的工作用人单位是受益人,这在传统观念中,因公负伤与因公牺牲都是应受社会表彰的光荣之举,所需医疗费天经地义的应由国家和社会组织机构承担,因此国家的社会保险法和工伤保险条例做了原则性规定,彰显了社会正义和公平公正,然而本案的用人单位对工伤职工的态度至今没有负担分文工伤待遇不说,反而要求工伤职工自行承担医疗费用,这让改革开放政策,职工的获得感大为减少,再看一下拒绝报销的项目吧,什么消毒费、换药材料费、血浆融化处理费、检查费、手术材料费、手术包、换药包、吸附管、灭菌纱布、绷带、导管、引流袋、纱布块等等这些医疗外科手术用品器材,都不予报销,难道这些必要的医疗用品让职工自带不成?这是一个十分让人心寒意冷缺少基本人性关怀的荒谬之极的规定。完全违背了民法的公平合理原则,这类乱象规定完全是只顾医疗保险部门自身利益,不顾工伤职工利益的不公平、不合理规定,希望执法部门给以司法建议,予以审查!综上,职工受伤被诉承担医疗费,令人心寒!衷心希望法庭能从维护法律正确实施方面支持我方观点,驳回诉请为盼!
本院对原告、被告经庭审确认的没有争议事实予以确认如下:尹庆祥原系九天储运公司职工,职务为押运员,2015年9月23日,尹庆祥在押运工作过程中发生交通事故受伤,住院期间发生的医疗费均由九天储运公司全额垫付。尹庆祥的伤情于2015年11月24日经吉林市人力资源和社会保障局认定为工伤,于2016年3月17日被吉林市劳动能力鉴定委员会评定为七级伤残。九天储运公司与尹庆祥于2017年5月12日解除劳动关系。
另经审理查明:2017年8月14日,吉林市社会医疗保障管理局出具《工伤保险基金不予支付明细》,尹庆祥住院期间发生的医疗费用中工伤保险基金不予报销部分为54051.90元。
吉林省吉林市劳动人事争议调解仲裁委员会就本案中原告的诉讼请求,于2018年10月31日作出吉市劳人仲字(2018)第443号仲裁裁决书,该裁决书于2018年11月15日送达至九天储运公司,九天储运公司于2018年11月21日向本院提起诉讼。
以上事实有吉市劳人仲字(2018)第443号仲裁裁决书、送达回证、吉林市社会医疗保障管理局出具的《工伤保险基金不予支付明细》入卷为凭。
本院认为:依据《吉林省实施<工伤保险条例>办法》第三十三条规定“职工受到事故伤害至被认定为工伤前发生的救治医疗费用,由用人单位垫付。工伤认定后,符合工伤保险诊疗项目目录、工伤药品目录和工伤住院服务标准的医疗费用,由工伤保险经办机构报销。职工治疗工伤发生的医疗费用,不属于工伤保险基金支付范围的,由用人单位和工伤职工各承担50%”,现吉林市社会医疗保障管理局出具《工伤保险基金不予支付明细》,尹庆祥住院期间发生的医疗费用中工伤保险基金不予报销部分为54051.90元,尹庆祥应承担50%即27025.95元,因九天储运公司已全额垫付尹庆祥住院期间发生的医疗费,故九天储运公司要求尹庆祥返还工伤保险基金不予报销的医疗费用的50%即27025.95元的诉讼请求本院予以支持。综上,依照《吉林省实施<工伤保险条例>办法》第三十三条之规定,判决如下:
尹庆祥于本判决生效之日起十日内返还吉林市九天储运有限公司垫付的工伤保险基金不予报销的医疗费用27025.95元。
案件受理费25元,由尹庆祥负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于吉林省吉林市中级人民法院。
审 判 员 刘静
二〇一九年一月七日
代理书记员 刘娇
发布人: 管理员
来源: 本站原创
发布时间: 2019-12-03 07:14:13
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